Lesione massiva di cuffia dei rotatori: dalla diagnosi al trattamento

Quando vengono compromessi due o più tendini della spalla, si parla di lesione massiva di cuffia dei rotatoricausata, perlopiù, da degenerazione tendinea o da traumi che portano alla perdita delle fibre fino alla lacerazione. I tendini coinvolti si staccano dalla loro inserzione sulla testa dell’omero e si ritirano rendendo difficile (ma non impossibile) il riposizionamento nella loro sede naturale tramite intervento chirurgico. 

Per ‘massiva’ s’intende anche una lesione della cuffia di dimensioni superiori a 5 cme non tutte le lesioni massive sono irreparabili.

La cuffia dei rotatori, composta da quattro tendini con relativi muscoli (sovraspinato, sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo), si aggancia alla parte superiore dell’omero. Svolge importanti funzioni:mantiene la testa dell’omero compressa e centrata contro la glena (superficie articolare della scapola) e consente diversi movimenti della spalla (elevazione del braccio, rotazione interna ed esterna della spalla). Oltretutto, ha il compito di evitare l’attrito col piano osseo dell’acromion.

Quali sono i sintomi, le cause, la diagnosi e le tecniche d’intervento chirurgico per risolvere la lesione?

Lesione massiva di cuffia dei rotatori: che significa?

La lesione tendinea della cuffia dei rotatori può essere di diversa gravità: si passa da un’infiammazione tendinea senza danno permanente ad una lesione parziale o completa che potrebbe necessitare di intervento chirurgico.

Le rotture completesi possono classificare in:

  • Piccole(diametro fino a 3 cm);
  • Medie(diametro fra 3 e 5 cm);
  • Massive(diametro oltre i 5 cm).

Raramente si verificano negli atleti; si riscontrano più di frequente negli over 40 che praticano attività sportive di tipo amatoriale. Dei quattro muscoli che costituiscono la cuffia dei rotatori, il sovraspinatoè quello che si danneggia più di frequente.

Il tendine del capo lungo del bicipiteha un ruolo importante nelle lesioni della cuffia: spesso si infiamma e va incontro a processi degenerativi responsabili del dolore.

I sintomi della lesione massiva di cuffia dei rotatori

sintomi di una lesione massiva di cuffia dei rotatori sono:

  • Dolore acuto alla parte anteriore della spalla che si irradia lungo il lato del braccio a livello dell’inserzione del deltoide (anche a riposo);
  • Deficit nella forza di abduzione del braccio marcato, debolezza immediata del braccio;
  • Impossibilità di sollevare il braccio;
  • Sensazione di blocco della spalla e limitazione funzionale dell’arto;
  • Sbilanciamento dell’articolazione della spalla con la testa dell’omero spostata verso l’alto.

Cause

Quali sono le causeche portano alla lesione della cuffia dei rotatori?

Possono essere diverse in base all’età del soggetto colpito:

  • Usura cronica responsabile di un graduale processo di degenerazione del tendine;
  • Trauma diretto (caduta, strappo);
  • Conflitto subacromiale ovvero dell’acromion (parte anteriore della scapola) sul tendine (frequente dopo i 40 anni di età);
  • Fattori genetici che predispongono alla lesione.

soggetti più a rischiosono:

  • Gli ultracinquantenni in quanto si riduce la vascolarizzazione dei tendini e si perde l’elasticità dei tessuti;
  • Diabetici;
  • Persone con disfunzioni tiroidee o alterazioni metaboliche;
  • I fumatori;
  • Soggetti che svolgono attività sportive o manuali.

 

Diagnosi di lesione della cuffia

La lesione massiva di cuffia dei rotatori si diagnostica come per la tendinopatia o la sindrome da conflitto subacromiale ovvero attraverso:

  • Esame obiettivo, visita del medico ortopedico;
  • Test specificiper valutare l’escursione articolare della spalla, il dolore generato dalle manovre, la forza impressa dai differenti tendini dell’articolazione della spalla;
  • Ecografia Risonanza Magnetica Nucleare, per studiare i tessuti molli e le strutture della spalla;
  • Radiografia della spalla in varie proiezioni (antero-posteriore, ascellare e a Y della scapola) per verificare la risalita della testa omerale (segno tipico della lesione totale) o la presenza di eventuali calcificazioni.

Lo sbilanciamento dell’articolazione della spalla con la testa dell’omero spostata verso l’alto è visibile grazie ad una normale radiografia.

Attraverso la Risonanza Magnetica Nucleare, invece, è possibile studiare il grado di retrazione del tendine lacerato dal punto d’inserzione nell’osso ed il livello di atrofia del muscolo coinvolto dalla rottura.

Una diagnosi accurata è fondamentale per valutare la terapia più adeguata.

Lesione massiva di cuffia dei rotatori riparabile e non riparabile

Le lesioni massive di cuffia dei rotatori possono essere riparabili e non riparabili. Quelle riparabili si possono suturare con ancore e fili e posizionare in single-row o double-row. 

Le lesioni massive non riparabiliprevedono l’intervento chirurgico per il ripristino dell’escursione articolare e della forza. 

Per i pazienti giovani, è indicato un intervento di transfer(trasposizione) di Gran Dorsale in caso di lesione postero-superiore o di Gran Pettorale in caso di lesione sottoscapolare. 

Il transfer di Gran Dorsaleè il più diffuso. Consiste nel trasferire un tendine dal dorso per farlo lavorare al posto dei tendini danneggiati nella spalla ed è un’alternativa all’impianto della protesi inversa di spalla. In pratica, questo tendine viene isolato, sezionato a livello della sua inserzione anatomica e trasferito nell’articolazione della spalla per coprire la testa omerale.

Per pazienti in età avanzata o con artrosi gleno-omerale, è previsto un intervento di protesi di spalla.

Vediamo attraverso quali tecniche chirurgicheè possibile reinserire i tendini danneggiati.

Intervento chirurgico: le tre possibili tecniche

Per alleviare il dolore, migliorare la funzionalità della spalla e ridurre il rischio di artropatia da lesione, l’unica soluzione è l’intervento chirurgico.

La reinserzione tendinea può essere eseguita attraverso tre diverse tecniche chirurgiche:

  • Tradizionalea cielo aperto, quella classica che prevede l’incisione e la dissezione dei tessuti sottostanti per raggiungere l’articolazione e riparare la lesione massiva della cuffia dei rotatori;
  • Mini open, simile alla precedente ma meno invasiva che prevede una minore incisione della cute e dei tessuti. Questa tecnica mini invasiva evita lesioni del nervo ascellare ed utilizza strumenti miniaturizzati;
  • Artroscopia/mini open combinatache sfrutta la tecnica mini open e artroscopica. L’artoscopia utilizza una piccola telecamera (artroscopio) e sottili strumenti chirurgici: prevede incisioni molto piccole (circa 1 cm) ed il reinserimento tendineo nella sede ossea anatomica con viti (ancorette) integrate a fili che vengono fatti passare attraverso i tendini lesionati per uno stabile ancoraggio all’osso. Con questo sistema viene usato un nastro in poliestere biocompatibile a tessitura aperta che tira la cuffia facilitando la crescita dei tessuti, di conseguenza accelerando la guarigione. E’ una tecnica semplice, rapida ed efficace ed ha permesso di spostare in avanti le barriere dell’età dei pazienti (anche over 65 non affetti da artrosi grave).

Nessun intervento chirurgico è esente da possibili rischi e complicanze(infezione, rigidità articolare, danni a vasi o nervi, recidiva della rottura). Anche in questo caso, fortunatamente, sono rare. 

Diversi studi dimostrano che i risultati degli interventi tradizionali e di quelli artroscopici sono gli stessi con la differenza che le complicanze si riduconograzie alla tecnica chirurgica mini invasiva. 

 

Recupero e riabilitazione post-intervento

Subito dopo l’intervento, il paziente dovrà indossare un tutorein abduzione dotato di un cuscinetto per 3-5 settimane a seconda delle sue condizioni. Verranno incoraggiati piccoli movimenti di mano, polso e gomito da subito.

Dopo 4 settimane, si eseguirà un controllo tramite radiografie cui seguirà un periodo di movimento passivo(40-90 giorni) assistito sul piano scapolare e con successive rotazioni della spalla da eseguire tramite un fisioterapista della riabilitazione. 

Da quello passivo si passerà al movimento attivo(30-180 giorni) tramite elastici che prevede una tonificazione selettiva di determinati muscoli della spalla.

Nella fase successiva, si procederà al recupero della funzionalitàe forza muscolaree della coordinazione.

Lo step finale, a guarigione tendinea completa, prevede il recupero pienodella forza muscolare (8-18 mesi) utilizzando i massimi carichi alla spalla.

2 commenti su “Lesione massiva di cuffia dei rotatori: dalla diagnosi al trattamento

  • Il mio problema è una lesione risalente a più di 30 fa (lesione traumatica del sovraspinoso e capo lungo del bicipite omerale) e mai adeguatamente trattata. Ormai da anni ho dolore cronico, anche a riposo, e marcato deficit funzionale. Mi chiedo se ancora è possibile fare qualcosa, visto anche il sovrapporsi di artrosi, e se e dove sarebbe possibile intervenire in regime di convenzione. Grazie per l’ attenzione. Francesco

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