Le lesioni della cuffia dei rotatori: diagnosi e trattamento

La cuffia dei rotatori

 

 

La cuffia dei rotatori è costituita dai tendini di 4 muscoli che, originando dalla scapola, si inseriscono sulla testa omerale e la avvolgono durante tutto il movimento articolare. È costituita dai tendini dei muscoli sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare la cui funzione biomeccanica è quella di abdurre-extraruotare ed intraruotare l’omero rispetto al piano scapolare.

In parole semplici tutti i movimenti nello spazio della  spalla avvengono grazie alla contrazione sinergica di questi quattro muscoli che permettono inoltre la stabilità dinamica di quest’ultima, la più instabile articolazione del corpo umano.

In particolare:

– Superiormente troviamo il tendine del muscolo sovraspinoso
Anteriormente quello del muscolo sottoscapolare
Posteriormente i tendini dei muscoli sottospinato e piccolo rotondo.

 

Lesione della cuffia dei rotatori : meccanismo di produzione

Il meccanismo di produzione della lesione della cuffia dei rotatori  è di due tipi:
– da sovraccarico o iperuso o overuse funzionale: per la ripetitività del gesto atletico o dei movimenti quotidiani, questo  sottopone a sollecitazione abnorme  strutture muscolo-tendinee, esponendosi al rischio di produrre nel tempo la patologia della cuffia;
– da trauma violento: in questo caso la lesione è acuta e riconosce un momento meccanico preciso che impone la sospensione dell’attività, si pensi alla lesione da caduta, da scorretto gesto atletico o da colpo diretto.
I tre diversi stadi evolutivi delle lesioni della cuffia sono di seguito elencati:

 

Stadio 1:

– pazienti con meno di 25 anni di età che eseguono ripetute attività con movimento del braccio sopra la testa;
– emorragia locale ed edema con dolorabilità a livello dell’inserzione del sovraspinato e dell’ acromion anteriore:
– arco doloroso tra i 60 ed i 119 gradi, che aumenta contro resistenza a 90 gradi;
– i test muscolari rivelano ipostenia secondaria del dolore;
– reversibile, solitamente si risolve con il riposo, modificazione dell’attività e programma di riabilitazione.

 

Stadio 2:

– pazienti tra i 25 ed i 40 anni che eseguono ripetuti movimenti del braccio sopra la testa;
– molti sintomi clinici simili a quelli individuati nello stadio I;
– i sintomi sono più evidenti rispetto allo stadio I, aumento del dolore durante l’attività fisica e durante la notte;
– maggiore “crepitio” dei tessuti molli o blocco a 100 gradi;
– restrizione della mobilità passiva dovuta a fibrosi;
– le radiografie possono evidenziare uno sperone sotto l’acromion, degenerazione dell’articolazione AC;
– non reversibile con il riposo; può migliorare con un programma a lungo termine di riabilitazione.

 

Stadio 3:

– pazienti con età superiore a 40 anni con precedenti di tendinite cronica e di dolore prolungato;
– molti sintomi clinici sono simili a quelli dello stadio II;
– lesione della cuffia dei rotatori di solito minore di 1 cm;
– più limitazioni nella mobilità attiva e passiva;
– è possibile una rilevante lassità capsulare con instabilità multidireziionale osservabile radiografica mente;
– atrofia del sottospinoso e sovraspinoso dovuta al disuso;
– trattamento tipicamente chirurgico dopo un approccio conservativo fallimentare.

 

Diagnosi e trattamento

 

La diagnosi è basata su un’accurata visita confortata dall’esame ecografico che, se eseguito da un operatore competente, è in grado di definire in maniera non invasiva e con estrema finezza il grado di infiammazione e/o di lacerazione e quindi la scelta terapeutica che può essere conservativa, quindi affidata al fisiatra, ma nei casi più gravi anche chirurgica, quindi affidata all’ ortopedico.

 

Trattamento

Il trattamento è guidato dall’estensione e dalla profondità della lesione. Può essere:
• Incruento o conservativo
• Cruento o chirurgico
Il trattamento conservativo rappresenta la prima scelta nella stragrande maggioranza dei casi ed ha di norma ottimi risultati. Si basa all’inizio sulla eliminazione dell’infiammazione con riposo assoluto, associando una terapia fisica ed antinfiammatoria, per poi svolgere un programma di riabilitazione mirato in particolare al recupero dell’articolarità completa della spalla con adeguati esercizi di stretching.
La terapia antiinfiammatoria si avvale della somministrazione dei FANS per via generale e della iniezione di steroidi effettuata usando l’approccio anterolaterale. L’iniezione si pratica con uno steroide e 2 ml di xilocaina al 2%.
La terapia fisica comprende:
• TENS:
• Ultrasuonoterapia:
• Laser Nd-Yag:
• Magnetoterapia
• Onde d’urto
Successivamente occorre un buon potenziamento dei muscoli del cingolo scapolare, con un’attenta valutazione al giusto equilibrio tra muscoli intrarotatori ed extrarotatori.

La durata della terapia è variabile da soggetto a soggetto e dipende in massima parte dalla gravità dei sintomi, dalla rigidità della spalla e dal deficit di forza.

Comunque, se dopo 3 mesi di terapia fisica e riabilitativa non si ottengono miglioramenti della sintomatologia evidentemente la lesione è di entità tale da far considerare al clinico ragionevolmente la possibilità di decompressione artroscopica.

Attraverso un’incisione cutanea millimetrica si penetra nello spazio tra acromion e tendini della cuffia dei rotatori. L’osso acromiale viene fresato di alcuni millimetri fino ad annullare il conflitto.

L’intervento è possibile anche quando è già sopravvenuta una rottura dei tendini sovraspinato e sottospinato: con apposite ancorette riassorbibili il tendine si assicura nuovamente all’osso.

Anche alla terapia chirurgica deve far seguito un adeguato protocollo fisioterapico con inizio degli esercizi dopo 2-3 giorni dall’ intervento e ripresa di lavori pesanti con arto sopra la testa e della attività sportiva di lancio a distanza di 3 mesi.

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