Instabilità di spalla traumatica e non: come e quando intervenire

Si definisce instabilità di spallauna condizione patologica caratterizzata da eccessiva traslazione della testa omerale sulla glenoide in fase di movimento. Può manifestarsi con dolore ed altri sintomi (che spiegheremo più avanti) oppure andare incontro a sublussazionee, nei casi più gravi, a lussazionedella spalla. Una spalla instabile non rimane nella sua sede normale a causa dilassità o traumi.

L’articolazione della spalla, di per sé, è la più mobile ed instabile del corpo umano proprio perché il suo compito principale è consentire di spostare agevolmente la mano nello spazio circostante. L’ampia escursione articolare coadiuvata dai muscoli viene favorita da una bassa congruenza dei capi articolari (testa omerale e glena), perciò è maggiormente esposta a problemi di stabilità rispetto ad altre articolazioni. Un ruolo determinante è svolto dalla cuffia dei rotatoriche garantiscono il contatto tra i due elementi.

La stabilità della spalla è affidata esclusivamente al labbro glenoideo, capsula, muscoli e relativi tendini della cuffia dei rotatori e del capo lungo del bicipite brachiale.

Scopri tutto quello che c’è da sapere sull’instabilità della spalla: sintomi, cause, rimedi, terapia conservativa e chirurgica, riabilitazione e consigli sulla prevenzione.

 

Instabilità di spalla e lassità: le differenze

Prima di proseguire, spieghiamo cosa si intende per lassità e per instabilità della spalla. 

La lassità è una particolare condizione dell’articolazione gleno-omerale che porta ad un’incapacità di mantenere la spalla in sede per alterazione dello sviluppo osseo o dei tessuti periarticolari. In presenza di lassità, il medico ortopedico impegnato ad eseguire un esame obiettivo riesce a traslare la testa omerale senza generare dolore al paziente. 

L’instabilità è, invece, una condizione patologica caratterizzata da dolore ed eccessiva traslazione della testa omerale che, talvolta, perde la sua naturale collocazione nella fossa glenoidea.

In termini di grado, l’instabilità si suddivide in sublussazione (senza perdita completa dei rapporti articolari) e lussazione (con fuoriuscita completa della testa omerale dal suo naturale alloggiamento anatomico ovvero il glenoide della scapola). 

Può essere acuta o cronica, traumatica oppure atraumatica (congenita, acquisita, neuromuscolare), unidirezionale (anteriore, posteriore, inferiore), bidirezionale (postero-inferiore, antero-inferiore) oppure multidirezionale.

La lussazione causa lesioni ossee, cartilaginee, legamentose e tendinee: si verifica più di frequente in direzione antero-inferiore.

Quando le lussazioni si manifestano ripetutamente nel corso del tempo, si parla di lussazione recidivante.

Instabilità della spalla: cause

Le possibili causedi instabilità di spalla sono:

  • Disturbi della funzionalità muscolare;
  • Eccessiva elasticità/lassità dei legamenti capsulari;
  • Trauma diretto o indiretto sulla spalla;
  • Movimento innaturale come un’extrarotazione della spalla;
  • Ripetitività del gesto atletico (specie quello overheadin cui la mano viene portata al di sopra della testa tipico degli sport di lancio, nuoto o sollevamento pesi) o del gesto manuale (alcuni tipi di lavori);
  • Conseguenze post-operatorie;
  • Lesione neurologica.

Spesso, l’instabilità compromette l’articolazione gleno-omerale, in casi gravi, l’intero cingolo scapolare. 

A sua volta, l’instabilità della spalla può essere responsabile della lussazione caratterizzata dall’errato posizionamento della testa dell’omero, diverso dalla normale collocazione all’interno della cavità articolare.

Essendo una delle articolazioni più mobili del corpo umano, la spalla si lussa più di frequente in direzione antero-inferiore. A seconda della forza e direzione del trauma, della resistenza biomeccanica delle strutture e del numero di recidive, il trauma può provocare lesioni alla cartilagine, ai legamenti, ai tendini o alle ossa.

La fascia d’etàdei soggetti più colpiti è compresa tra i 20 ed i 30 anni (soprattutto uomini), ma una lussazione può verificarsi anche in neonati, adulti o anziani.

 

Sintomi dell’instabilità

A seconda che si tratti di eccessiva lassità legamentosa capsulare o di trauma, la patologia si manifesta con una sublussazione della spalla.

sintomisono:

  • Dolore in fase di movimento (soprattutto in particolari posizioni o durante certi movimenti ripetuti);
  • Limitazione della funzionalità del braccio e mobilità della spalla;
  • Impotenza funzionale della mano;
  • Difficoltà nell’eseguire movimenti di abduzione, adduzione e rotazione;
  • Alterazione del posizionamento della spalla con rientranza sull’acromion;
  • Disturbi circolatori e fastidio al braccio dovuti a compromissione di vasi e nervi ascellari.

Diagnosi dell’instabilità

La diagnosi viene eseguita, innanzitutto, attraverso una visita ortopedica e test specificicon particolari manovre che aiuteranno il medico a definire le lesioni escludendo altri tipi di disturbi.

In seguito, il medico prescriverà i seguenti esami strumentali:

  • Raggi Xnelle proiezioni standard;
  • Tomografia assiale computerizzata(TAC) che mostra la conformazione, i rapporti articolari, eventuali danni ossei per verificare l’eventuale presenza di fratture;
  • Risonanza Magnetica(RM) per verificare il trofismo muscolare e confermare eventuali lesioni dei tessuti molli.

Per ottenere immagini più definite, TAC e RM possono essere eseguite anche con mezzo di contrasto iniettato nell’articolazione.

Terapia conservativa

Una volta diagnosticata l’instabilità della spalla, è necessario ridurre la sublussazione tramite specifiche manovre eseguite dall’ortopedico. In seguito, a seconda delle condizioni e del livello di gravità, il medico potrà prescrivere un trattamento conservativoo un trattamento chirurgico.

Generalmente, un primo episodio di lussazione prevede il trattamento conservativoche prevede:

  • Riduzione della lussazione;
  • Applicazione di ghiaccio;
  • Applicazione di un bendaggio;
  • Periodo di immobilizzazione di 4 settimane circa;
  • Somministrazione di farmaci antidolorifici;
  • Utilizzo regolare di ortesi per stabilizzare l’articolazione ed evitare movimenti incontrollati;
  • Fisioterapia per la mobilizzazione e rinforzo del muscolo sottoscapolare (in caso di instabilità anteriore) o del sottospinoso (in caso di instabilità posteriore) anche con l’uso di elastici. 

Se, dopo almeno 6 mesi di terapia conservativa e rinforzo articolare, l’instabilità di spalla dovesse persistere, il medico potrà valutare l’intervento chirurgico.

Intervento chirurgico nell’instabilità di spalla

Il trattamento chirurgico prevede un’incisione o artroscopia finalizzata a riparare il danno sull’osso. L’operazione è quantomeno necessaria nei casi di lussazione recidivante o acuta per riparare le lesioni intra-articolari che interessano frequentemente cercine, legamenti e capsula, per reinserire il cercine glenoideo e ritensionare le strutture capsulo-legamentose.

Negli ultimi 20 anni, l’evoluzione delle tecniche chirurgiche per l’instabilità di spalla ha consentito di rendere sempre più preciso, personalizzato, efficace e rapido l’intervento che può essere eseguito in artroscopiao contecnica ‘open’(a cielo aperto). La scelta della tecnica dipenderà da vari fattori: età, numero di lussazioni, struttura muscolare, durata del dolore, livello di impedimento.

L’artroscopiaè meno invasiva, prevede l’esecuzione di 3 piccole incisioni di 4-5 mm ed il monitoraggio tramite microtelecamera: evita danni al muscolo sottoscapolare e deltoide ed alla capsula articolare che, in genere, vengono violati durante l’intervento tradizionale. Durante l’intervento tramite artroscopia, viene suturato il labbro glenoideo ed i legamenti compromessi tramite innesto di mini ancorerealizzate in titanio o in acido polilattico riassorbibile.

In caso di un importante danno osseo della glenoide, è necessario ricorrere ad intervento open di Latarjetche ricostruisce il deficit osseo usando parte della coracoide (porzione della scapola) da impiantare sul bordo glenoideo fissandola con una o due viti.

Le complicanze post-operatoriehanno un tasso di incisione del 5%.

Tempi di degenza e recupero

I vari interventi chirurgici vengono eseguiti in anestesia generale o combinata(anestesia locale con o senza sedazione profonda). Prevedono un ricovero ospedalierodi 3-4 giorni, il bendaggio ortopedico per circa 4-5 settimane, l’applicazione di ghiaccio e l’assunzione di farmaci antidolorifici. In seguito, si avvierà la rieducazione funzionale della spalla (prima passiva, poi attiva). 

Il recupero completosi ottiene dopo circa  7-9 settimane. Il ritorno all’attività sportiva necessita di 4-6 mesi: gli sport attivi, specie quelli di contatto, sono sconsigliati per almeno 6 mesi.

Fisioterapia e riabilitazione nell’instabilità

La Fisioterapiaè fondamentale per migliorare la biomeccanica articolare sia in caso di terapia conservativa sia nella fase di riabilitazione post-operatoria. L’obiettivo è raggiungere il massimo recupero funzionale.

Le sedute iniziano gradualmente subito dopo l’intervento.

Il protocollo riabilitativoprevede:

  • Mobilizzazioni attive e attive/assistite;
  • Idrokinesiterapia;
  • Movimenti funzionali;
  • Esercizi mirati a stabilizzare l’articolazione, rinforzare i muscoli, evitare ulteriori eventi di instabilità di spalla;
  • Stretching capsulare e recupero delle rotazioni;
  • Esercizi per la coordinazione;
  • Linfodrenaggio;
  • Rieducazione neuromuscolare e propriocettiva della spalla;
  • Terapie fisiche e manipolazioni decontratturanti sul cingolo scapolare;
  • Recupero del gesto atletico.

Il ritorno alle attività quotidiane avviene dopo 40-50 giorni dall’intervento.

 

Instabilità di spalla: come prevenire

Esiste una sola risposta alla domanda “Come prevenire la spalla instabile?”. 

La migliore prevenzione contro la lussazione, sublussazione e instabilità è data dal rinforzo muscolareottenuto attraverso una fisioterapia mirata a bilanciare la massa muscolare del cingolo scapolare. Solo una muscolatura forte ed efficiente può assicurare una buona tenuta articolare.

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